Программа ОМС

Основные понятия, используемые в системе обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

(п.1 ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 N°326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом. (ст. 3 п.7 Федерального закона от 29.11.2011 N°326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон N°326-ФЗ))

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. (ст. 45 Федерального закона N°326-ФЗ)

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. (ст. 3 Федерального закона N°326-ФЗ)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

(п.9 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N°326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N°115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

Работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору

Самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты)

Являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств

Являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования

Неработающие граждане:

Дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет

Неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии

Граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования

Безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости

Один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет

Трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет

Иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц. (ст. 10 Федеральный закона N°326-ФЗ)

Кто является застрахованным в системе ОМС?

В соответствии со ст.3 ФЗ N° 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон об ОМС) застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

1. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранные граждане, осуществляющие в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой: индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с пунктом 7.3 статьи 83 Налогового кодекса Российской Федерации, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой;

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Кто является страхователями для граждан?

В соответствии со статьей 11 Закона об ОМС:

1. Для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
2. Для работающих граждан
3. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями.

2. Индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.

О выборе страховой медицинской организации

О выборе страховой медицинской организации

В соответствии со статьей 16 Закона об ОМС и "Правил обязательного медицинского страхования" от 28.02.2019г. N°108н (далее-Правила ОМС): каждый застрахованный гражданин с 01.01.2011 года имеет право на самостоятельный выбор (замену) страховой медицинской организации (далее – СМО) из числа СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Краснодарского края, перечень которых размещён на нашем сайте.

Подача заявления в выбранную СМО осуществляется лично или через своего представителя.

Форма заявления размещена на нашем сайте, или на сайте выбранной Вами СМО.

Выбрать (заменить) страховую медицинскую организацию можно в случаях:

- осуществления права замены СМО в соответствии с Законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (например, при некачественном выполнение страховой компанией функций, связанных с защитой прав застрахованного лица);

- изменения места жительства (за пределы субъекта РФ);

- досрочного прекращения действия договора о финансовом обеспечении СМО, прекращения действий лицензии СМО, или ликвидации СМО (далее – прекращение деятельности СМО на территории Краснодарского края).

Заменить СМО застрахованное лицо может один раз в течение календарного года путём подачи заявления в выбранную СМО до 1 ноября текущего года. При подаче заявления в период с 1 ноября по 31 декабря текущего года выбранная СМО будет осуществлять свои обязательства с 1 января года, следующего за текущим.

Заменить страховую компанию при смене места жительства (за пределы субъекта РФ) или при прекращении деятельности СМО на территории Краснодарского края можно чаще, чем один раз в год, по факту наступления случая. 

При прекращении деятельности СМО на территории Краснодарского края застрахованные лица осуществляют выбор новой страховой компании в течение двух месяцев от даты наступления случая.

Информацию о прекращении деятельности СМО на территории Краснодарского края до сведения застрахованных лиц доводит Фонд с применением всех способов информирования, предусмотренных законодательством Российской Федерации – через средства массовой информации, размещение объявлений на официальном сайте Фонда - http://www.kubanoms.ru 

О полисе обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 45 Закона об ОМС полис обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) – документ, подтверждающий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС на всей территории Российской Федерации.

• Полис ОМС выдаётся бесплатно.
• Любой отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного на территории иного субъекта, неправомерен.
• Обращаясь в медицинскую организацию, застрахованное лицо обязано предъявить полис ОМС. Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской помощи производит страховая компания, выдавшая полис ОМС.
• Застрахованное лицо имеет право иметь только один полис ОМС.
• Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до 1 января 2011 года (старого вида), являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца.

Полисы ОМС, полученные гражданами на территории Краснодарского края до 01.01.2011г., подлежат обязательной замене.

Формы "Заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации", "Заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса" размещены на нашем сайте.

Срок действия полиса ОМС

Согласно IV разделу п.п. 36-43 Правил ОМС:

• п.36. В соответствии с частью 2 статьи 51Закона об ОМС полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца.
• п.37. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
• п.38. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
• п.39. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом"О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 14 настоящих Правил ОМС.
• п.40. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
• п.41. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
• п.42. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
• п.43. При обращении граждан, указанных в пунктах 38- 42 настоящих Правил ОМС, для оформления полиса в период с 1 ноября до 31 декабря текущего года, выдается бумажный полис со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия вида на жительство, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.

Переоформление полиса ОМС

Согласно IV разделу п.п. 60-62 Правил ОМС:

• п. 60. Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
• В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса.
• п.61. Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

1. изменения даты рождения и пола застрахованного лица;
2. установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
3. необходимости продления действия полиса гражданам, указанным в пунктах 38 - 42 настоящих Правил, при сохранении у них права на обязательное медицинское страхование в следующем календарном году.

• п.62. Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Выдача дубликата

Согласно IV разделу п.63 Правил ОМС выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

1. ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение электронного полиса и другие);
2. утери полиса.

Полис признаётся недействительным в случаях:

1. Смерти застрахованного лица.
2. Получения нового полиса единого образца.
3. Отсутствия в региональном сегменте застрахованного лица на территории Краснодарского края.

Обязательное медицинское страхование детей

В соответствии с п.5 Правил ОМС обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее – законные представители).

Раздел II Правил ОМС

Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования

 Сведения, указанные в заявлениях, подтверждаются следующими документами:

1. Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

• свидетельство о рождении
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка
• страховое свидетельство государственного  пенсионного страхования, содержащее номер индивидуального лицевого счета - СНИЛС (при наличии)

2. Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

• документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта)
• СНИЛС

3. Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 "О беженцах"удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

4. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации (в т.ч. детей):

• паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
• вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства
• СНИЛС (при наличии) 

5. Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации (в т.ч. детей):

• документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства
• вид на жительство
• СНИЛС (при наличии)

6. Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации (в т.ч. детей):

• паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с  международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного  гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
• СНИЛС (при наличии)

7. Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации (в т.ч. детей):

• документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
• либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
• СНИЛС (при наличии)

8. Для представителя застрахованного лица:

• документ, удостоверяющий личность;
• доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, составленная в письменной форме, не требующей нотариального удостоверения